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无创呼吸机的临床应用及护理63
无创呼吸机是指呼吸机通过与鼻罩或口鼻面罩相连提供有效机械通气的方法。具有痛苦小,应用灵活,可间断或持续应用等特点。特别是对于慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人中的作用已达成共识。对缩短有创通气时间,减少并发症,提高生存率,降低医疗费用等有显著作用,避免再次插管的成功率达70%左右。
 
  (一)适应症
 
  无创呼吸机(NPPV)适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
 
  1、NPPV的总体应用指征
 
  主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中,其应用指征如下。
 
  (1)疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
  (2)有需要辅助通气的指标:①中、重度呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者呼吸频率>24次/min,充血性心力衰竭>30次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;②血气异常[pH值<7.35,PaCO2>45mmHg,或氧合指数<200mmHg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度)。
  (3)排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预,避免发展为危及生命的呼吸衰竭;也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者,除非是拒绝插管,否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。
 
  2、NPPV在不同疾病中的应用
 
  临床上应用比较常见的基础疾病有:急性期COPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病(NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭,包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等)。
 
  3、在临床实践中动态决策NPPV的使用
 
  多采用“试验治疗-观察反应”的策略(动态决策),如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者,先试用NPPV观察1~2h,根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。  在动态决策实施过程中,关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征,应该及时气管插管,以免延误救治时机:①意识恶化或烦燥不安;②不能清除分泌物;③无法耐受连接方法;④血流动力学指标不稳定;⑤氧合功能恶化;⑥CO2潴留加重;⑦治疗1~4h后如无改善[PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7.20)或严重的低氧血症(FiO2≥0.5,PaO2≤8kPa或氧合指数<120mmHg)]。
 
  (二)禁忌症
 
  NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
 
  NPPV的禁忌证  1.心跳或呼吸停止  2.自主呼吸微弱、昏迷  3.误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 4.合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常,消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等5.未引流的气胸  6.颈部和面部创伤、烧伤及畸形  7.近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术  8.上呼吸道梗阻  9.明显不合作或极度紧张  10.严重低氧血症(PaO2<45mmHg)、严重酸中毒(pH值≤7.20)11.严重感染 12.气道分泌物或排痰障碍。(注: 属于相对禁忌证,在此类患者中,需要特别认真权衡NPPV的利弊后,再决策是否应用NPPV)。
 
  (三)物品准备
 
  多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩)、无创呼吸机、多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤)、抢救药品、抢救设备(气管插管等)。
 
  (四)操作步骤
 
  1.物品准备与治疗场所选择   物品需准备多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩),无创呼吸机,多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤),抢救药品,抢救设备(气管插管等)。地点可选ICU,急诊科或普通病房。
 
  2.患者评估  患者的一般情况,生命体征,全身状况,相关的体格检查(胸部双肺、口、鼻等),注意适应证和禁忌证。
 
  3.患者教育   内容包括:讲述治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸,注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸,以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。
 
  4.体位:常用半卧位(30~45度)。
 
  5.选择和试佩戴合适的连接器   连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样,应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器;比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩;老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差,主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响,建议在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP4~5cmH2O),摆好位置并调节好头带松紧度后,再连接呼吸机管道,避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩,增加患者的不适。
 
  6.选择呼吸机:根据呼吸机的性能和要求选用。
 
  7.参数选择:开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)。具体方法:调整IPAP10 cmH2O,EPAP 0 cmH2O经1~2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4~5cmH2O或低压力水平吸气压:6~8cmH2O、呼气压:4cmH2O开始,经过2~20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
 
  8.密切的监护(漏气、咳痰等)  常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括:生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗1~2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估,后续的监测频率取决于病情的变化情况。
 
  9.疗效判断   起始治疗评估判断标准如下:(1)临床表现:气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;(2)血气标准:PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。
 
  10.治疗时间和疗程   与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD的治疗时间每次3~6小时,每天1~3次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3~7天。慢性呼吸衰竭治疗>4小时/d,2个月后进行疗效评价,如果有效可长期应用。
 
  11.并发症和不良反应   NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微,但应注意观察和及时防治,有利于提高NPPV的临床疗效。
 
  12.辅助治疗  NPPV时不常规应用加温湿化,据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体,稀释气道分泌物,促进分泌物的排出,同时提高患者舒适度和耐受性;缺点是管道内出现冷凝水,可改变通气环路的顺应性及阻力,影响吸气和呼气触发的功能。
 
  (五)注意事项
 
  1.临床应用时注意适应症和禁忌症。
 
  2.操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩。擦痰或者需要卸下面罩操作时的具体操作如下:关闭开关,解开一侧固定带,打开开关,检查面罩是否漏气,呼吸机是否正常工作,观察SpO2变化。
 
  3.应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。应随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气,随时询问患者是否有腹胀、胀气,并及时报告医生处理各种异常情况。
 
  4.经常检查胃管是否在位,尤其是在挪动面罩时,注意勿牵拉出胃管(因面罩与胃管相连,一旦不注意,胃管容易脱出)。
 
  5保持两根细管子随时在螺纹管上方,以减少积水。
 
  6.若螺纹管中有积水,可将管中积水轻轻向储水罐中抖动,使其流入储水罐中。
 
  7.每4小时向两根细管子内充气。
 
  具体操作如下:准备一无水氧气瓶,开至10升/分,关闭电源开关,卸下一细管子和连接面罩的螺纹管,将连接氧气的管子对准细管子充气,同样的方法,充另一个细管子(动作要快);充气毕,立即接好管道,打开电源开关,检查呼吸机是否处于正常工作状态,关闭无水氧气瓶(期间密切观察SpO2变化)。
 
  8.随时检查呼吸机光标是否在上下跳动,如果光标固定不动或上下浮动小,提示管道可能有堵,需冲管道。若管道充气后光标跳动无改变,应立即报告医生。呼吸机上的光标是压力支持的标志,若不亮或上下浮动小,表示细管子管腔内压力过大,此时病人也会有不适主诉。
 
  (六) 护理要点
 
  1、上机前的准备
 
  ① 首先要有合适的工作,监护条件。空间环境宽敞、清洁,便于操作,有利于病人治疗。病人一般清醒,用15 ~30 分钟的时间耐心对病人进行宣教,使病人消除恐惧心理,从而配合治疗。
 
  ② 提高参与护士的专业技能,掌握适应证和禁忌证。其中适应证有COPD、Ⅰ型呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机、哮喘、呼吸睡眠暂停综合征等。禁忌症有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部创伤、不能耐受或不合作者。
 
  ③ 协助病人采取合适的体位。一般取半卧位、坐位,避免在饱餐后进行,以免误吸。选择和试佩戴合适的连接器。轻症病人可先试用鼻罩,比较严重呼吸衰竭病人多数需要用面罩。鼻罩无效腔较小,但病人口闭合不严可致使漏气量增加。面罩漏气量相对较少,相对疗效较好,但病人常难以耐受,且若呕吐尚有误吸的危险。
 
  2、使用中的护理
 
  ① 严密观察病人的神志意识、生命体征、呼吸频率变化,皮肤黏膜发绀情况有无改善,自主呼吸与呼吸机是否同步。若病人出现烦躁不安、通气量不足,多由于痰液堵塞引起,要及时排除痰液增加通气量。或由于管道脱落、鼻(面)罩漏气引起,并要定时监测血气分析的变化。保持导管通畅,防止扭曲。湿化器需要用蒸馏水,否则长期使用罐底会出现结晶。每次使用前将200 mL蒸馏水倒入湿化器内,使气体先湿化再进入气道。使用中温度保持在32 ℃~34 ℃,也可根据室内温度和湿度进行调节。
 
  ② 保持呼吸道通畅,鼓励病人多饮水。每日补充一定量的水分(500 mL以上),可使痰液稀释,有利于排出。每2 小时予翻身叩背一次,指导有效咳嗽咳痰,保持呼吸道通畅,处于适当的体位,如半卧位、坐位等,要点在于使头、颈、肩在同一水平,头稍向后仰,以有效开放气道,保持呼吸道通畅,注意防止枕头过高,影响气流通过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入,也可调节湿化器,增加气体湿度,可有效减轻患者咽部不适,同时稀释了呼吸道内分泌物,以利痰液排出,并可减少肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰剧烈,可先停用呼吸机15~30分钟,让患者休息片刻,将痰咳出,并及时漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状,可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管,等症状缓解后再使用呼吸机。
 
  3、并发症的观察及护理
 
  机械通气患者除了减少自身部位内源性感染因素外, 更不可忽视外源性感染对机体的侵入。
 
  ①交叉感染: 吸痰管避免重复使用; 吸痰用具专人专用, 吸引液口腔、气道分开使用, 每24小时更换一次;吸引器连接管专人专用, 吸痰后将连接管前端放入500mg /人含氯消毒剂中浸泡以保持无菌备用状态。
 
  ② 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤:选择合适形状和大小的面罩,调整合适的固定张力和位置。间歇松开面罩让病人休息,必要时使用额垫或纱布块垫于鼻梁处可以减少鼻梁的压力,也能减少面罩的上下滑动。如果面罩固定带是塑料制品,应在患者枕下及两侧脸颊处垫一干毛巾,利于皮肤透气,防止压疮。
 
  ③ 腹胀:使用无创呼吸机的常见并发症,同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则,指导患者闭紧嘴,用鼻呼吸,并减少吞咽动作,避免把气吸到胃内,造成胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部,以刺激肠蠕动,减轻腹胀。对腹胀明显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药,以消胀通气。如出现腹胀,应给予流质或半流质。还应避免吸气的压力过高(<25 cmH2O),有明显胃胀气者可留置胃管持续开放或气压引流。
 
  ④ 排痰障碍:由于没有人工气道,排痰主要依靠病人的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的病人由于痰液阻塞而影响无创呼吸机的疗效,也不利于感染的控制。因此,在使用无创呼吸机治疗期间鼓励病人间歇主动咳嗽排痰,必要时经鼻导管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。
 
  ⑤ 口咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时。经解释可自动闭口,且多数病人可因经口漏气不适自动闭口而避免漏气。
 
  ⑥ 肢体活动障碍:使用无创呼吸机期间,卧床时间延长,使用鼻面罩使胃肠功能紊乱,患者出现肠内营养受阻、摄入不良等情况,进而导致患者出现不同程度的肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减缓、减轻上述情况,应缩短通气时间,及早脱机,提高患者生活质量,除进行常规翻身、扣背等护理外,还应鼓励并协助患者进行早期被动和后期主动运动。如,握拳、双上肢上举、双腿屈曲、直腿抬高等锻炼,不仅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加,同时还可以使肠道功能得到改善,减轻腹胀。
 
  4、心理护理:首先要让病人准确及时了解自己的病情, 使患者或家属认识使用无创通气治疗的最佳时机, 如果耽误则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用, 同时也会影响预后。向患者耐心解释无创通气的原理和作用, 消除患者对无创呼吸机的生疏感和惧怕感。关心并安慰患者, 特别是老年人。护理人员应应鼓励患者建立正常的生物钟,注意四时气候变化,防寒保暖,仔细分析其眼神、表情及手势所表达的信息, 及时了解患者的需求, 增加其安全感,保持良好情绪,防止七情内伤,护理人员不在患者面前谈论病情,清醒者应指导患者掌握自我排解不良情绪的方法,如转移法、音乐疗法等。
 
  5、饮食护理:饮食护理机械通气患者对营养的需求更高,应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物。要避免进食过多糖类,因其可产生过多的二氧化碳加重呼吸衰竭。患者进食时,根据病情可暂时停用呼吸机,改用鼻塞吸氧,同时监测生命体征及血氧饱和度,如SaO2在95%以上,可以进食,进食后30分钟再应用无创呼吸机通气。每日补充2500~3000ml的水分,可使痰液稀释,易于排出。应准确记录出入量,少量多餐,一般一日三次,一次约200ml,遵医嘱严格控制出入量,伴有浮肿者限制水和钠的摄入。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。便秘者给予润肠通便之物,多食含纤维素的食物,必要时给予中药热敷或灌肠。
 
  6、健康教育: 护理人员要做到主动与病人沟通, 对不同年龄不同性格的病人要注意沟通的技巧, 建立有效的沟通方式, 仔细观察分析病人的眼神、表情及手势所表达的信息。帮助病人学习一些有关疾病和治疗的知识,协助并指导病人有规律地放松呼吸, 让病人主动咳嗽、咯痰, 必要时给予吸痰, 在治疗过程中, 可间歇使用呼吸机, 让患者精神放松, 提高病人适应能力。使患者在心理上和生理上逐渐适应, 从而达到良好的治疗效果。
 
(七)加强消毒
 
  应定期消毒管道、鼻面罩、过滤器、过滤膜等,每天用75%酒精擦拭机器表面;鼻面罩专人专用,对间歇辅助通气的患者,鼻面罩不用时应用保鲜袋套住,保鲜袋每天更换;当戴面罩时,先用75%酒精擦拭。一次性使用螺纹管每周更换1次。撤机后除按上述步骤消毒外,呼吸机内部应给予清洗、调试和保养。呼吸机置于干燥处,如发现故障及时维修。
 
  (八)小结
 
  无创呼吸机治疗呼吸衰竭和COPD患者方便安全,患者耐受性好,能有效控制病情,提高患者生活质量,避免气管插管及气管切开等有创治疗,减少并发症发生,降低病死率,节约医疗费用。因此越来越广泛的应用于临床。其应用有赖于患者的积极配合及医护人员的熟练操作,也有赖于护士的自身素质和观察能力,要求护理人员必须有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养,以及善于分析问题和解决的能力。进一步增强患者的舒适感和耐受性,提高无创呼吸机治疗的效果。此外,护理人员要注意观察患者临床症状有无改善, 如果临床症状与体征及动脉血气没有改善, 提示治疗效果差, 需要尽快调整呼吸机参数, 根据病人的意识状态考虑是否改为气管插管人工通气, 或采取其他治疗方案。以免贻误病情和错失抢救的最佳时机。
 

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